Consideraciones para profesionales de la salud visual en el marco de la pandemia por COVID
Por: Juan G. Gaviria, MD, Carlos Rivera, MD , Oscar H. Franco MD PhD, Maria F. Pérez, MD, José M. Varas, MD

Generalidades

El  Virus que causa el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda Severo – 2 (Severe Acute Respiratory Syndrome 2, también llamado SARS-CoV-2) es el causante de la pandemia de COVID-19  que vivimos en la actualidad.  Tiene su origen en China, en la ciudad de Wuhan; donde, en Diciembre de 2019, el doctor Li Wenliang, un oftalmólogo del Hospital Central de  esta ciudad, reportó una serie de pacientes con un síndrome similar al SARS. Posteriormente, el propio doctor se infectó con este virus, pues trataba a un paciente con glaucoma que trabajaba en el mercado de mariscos, epicentro de la Pandemia. A pesar de ser una persona saludable, el Dr. Wenliang falleció dos meses más tarde afectado por el propio Coronavirus que intentó reportar en su momento, en febrero de 2020[i]. al momento que se escribe este artículo se han confirmado 24.000 casos en Colombia y casi 6 millones de personas a nivel global, causando cerca de 360.000 muertes.

El virus que causa COVID-19 (SARS-CoV 2) es un virus envuelto de ARN de cadena única que es capaz de  fijarse a la mucosa respiratoria y, presumiblemente a la conjuntiva a través de receptores de angiotensina 2. Entre dos días y dos semanas después de la infección (promedio 5-7 días) los pacientes inician con síntomas.

Los síntomas más comunes incluyen: tos seca, disnea y al menos 2 de los siguientes: fiebre, escalofríos, dolor muscular, cefalea, dolor de garganta, anosmia y/o ageusia. Otras presentaciones menos frecuentes incluyen diarrea, vómito; cambios cutáneos y conjuntivitis. Aunque no está clara la fisiopatología de la enfermedad, los casos graves avanzan causando daño en los sistemas respiratorio, cardiovascular, hematológico y cerebral, causando, entre otros: neumonía, insuficiencia renal, cardiomiopatía, y accidentes cerebrovasculares. Afecta principalmente a las personas mayores, aunque no respeta a personas más jóvenes.

Transmisión

La propagación del virus resulta de micropartículas procedentes del sistema respiratorio de un contacto afectado que llegan a un receptor cercano (menos de 2 metros de distancia por 15 minutos) o cuando el receptor toca su cara después de tocar superficies que tienen residuos con virus activos; dado que el virus puede permanecer activo durante varios dias sobre en tipo de materiales, especialmente plástico y acero inoxidable. Por esta razón, a nivel global, la OMS y los gobiernos de cada país han recomendado estrictas medidas de higiene tanto con lavado de manos como medidas de desinfección de superficies con alcohol al 70% e hipoclorito de sodio, aislamiento social y el uso de tababocas para disminuir el riesgo de contagio.

¿Transmisión  por vía ocular?

Si bien el SARS-CoV2 se ha encontrado en lágrimas entre el 0 y 7,14% de sujetos evaluados en diferentes estudios, no parece constituír la via principal de contagio. Esto no quiere decir que no debamos protegernos de las secreciones oculares de nuestros pacientes durante esta pandemia especialmente considerando la cercanía que se tiene con el paciente durante el examen.[ii],[iii] Se ha reportado una incidencia de COVID-19 en profesionales de la salud del 2.52% (IC 95%: 1.68-3.63%) en 10 hospitales; con una incidencia similar a la de los médicos generales.

Manifestaciones oftalmológicas

Los reportes de compromiso ocular por SARS-CoV-2 indican que puede causar principalmente hiperemia conjuntival, lagrimeo, queratitis y conjuntivitis[iv],[v]  aunque se han reportado también mínimos cambios a nivel de retina por Tomografía Ocular Coherente (OCT).[vi]  Dado que, hasta donde sabemos,  COVID-19 no representa un riesgo para la visión, si sospechamos conjuntivitis en un paciente con sospecha clínica de la enfermedad por COVID-19,  podemos considerar la atención virtual por parte del oftalmólogo. No es necesario realizar pruebas de COVID-19 a pacientes que se presentan únicamente con conjuntivitis pues es poco probable que el resultado sea positivo.[vii]

Atención en salud visual en época de Coronavirus

Las entidades gubernamentales y sociedades científicas han recomendado evitar la consulta y cirugía oftalmológica en tiempos de pandemia. En su lugar, la atención virtual o tele-orientación puede ser una alternativa temporal pero algunos pacientes necesitarán atención presencial.[viii] Las siguientes patologías requieren, en general, valoración presencial por parte del oftalmólogo: Trauma ocular, cambios agudos en la visión o en el campo visual, síntomas compatibles con desgarros o desprendimientos de la retina como flashes de luz o flotadores, dolor ocular severo o sospecha de glaucoma agudo, fotofobia o sospecha de iridociclitis y pacientes prematuros.

Medidas Preventivas en época de COVID -19

Entendiendo que todos esperamos una fase post-pandemia en la cual mantendremos altos estándares de prevención para poder continuar con la atención resumimos algunas medidas para la seguridad de pacientes y profesionales de la salud visual. Cada entidad debe contar con protocolos para la seguridad de sus pacientes, personal administrativo y profesional. Algunas recomendaciones comunes, basadas en guías de Sociedades científicas como  la Sociedad Colombiana de Oftalmología[ix], la Academia Americana de Oftalmología, la Sociedad Española de Oftalmología y el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos son las siguientes:

Equipos de protección personal (EPP) necesarios para el profesional de la salud visual

Los informes de muertes de oftalmólogos y otorrinolaringólogos en China e Italia, los datos sobre la contaminación viral del ambiente, la proximidad en la cual se examina a los pacientes oftalmológicos y la conciencia de la propagación asintomática y presintomática de nuevas infecciones hacen esencial la protección de boca, nariz y ojos por parte del profesional de la salud visual. Aunque no se ha confirmado una ruta de transmisión conjuntival, todas las recomendaciones están de acuerdo en el uso de protección ocular.

Dada la posibilidad de contagio a través de portadores asintomáticos durante el período de pandemia, para la atención de pacientes en consultorio que han pasado el cuestionario y la prueba de temperatura, la SCO recomienda el uso de tapabocas quirurgico, gafas y/o máscara, guantes desechables para el examen oftalmológico, bata anti-fluido de manga larga y gorro.

Si el profesional de la salud visual tuviera la ABSOLUTA NECESIDAD de atender un paciente altamente sospechoso o positivo para COVID-19, por ejemplo en un ambiente hospitalario, debe haber recibido adecuado  entrenamiento en el  uso y retiro de los equipos de protección personal (EPP). En este caso el profesional debe utilizar traje de material hidrofóbico de pies a cabeza, tapabocas N95, protección ocular con gafas y/o máscara, y el uso de hisopos y/o guantes desechables. Recientemente el CDC ha emitido una revisión sobre las recomendaciones de uso y eventual re-utilización de respiradores N95.[x]

Medidas de Protección personal para el personal Administrativo:

Para evitar contaminación se aconseja a todo el personal femenino llevar el cabello recogido, las uñas cortas sin esmalte  ni accesorios como anillos, aretes, etc.; y al personal masculino evitar tener barba pues evita que las mascarillas protectoras se adosen adecuadamente a la piel. Almacenar elementos personales como bolsos, llaves, celulares y billeteras en un lugar asignado para evitar su manipulación. Evitar al máximo el uso de transporte público y siempre llevar tapabocas.

Al ingresar en la institución el protocolo puede incluir la limpieza de suelas de zapatos con una solución jabonosa o de hipoclorito, o el uso de un tapete especial que evite la contaminación de  las instalaciones.   El personal debe lavarse las manos, retirar el tapabocas que viene de calle (que se desechará o almacenará según el protocolo recomendado en cada centro o institución), reemplazarlo por un tapabocas quirúrgico y usar  careta protectora. También debe considerarse el uso de ropa de uso exclusivo al interior de las instalaciones.  Los pisos deben limpiarse al inicio y al final de la jornada de atención  con solución de hipoclorito de sodio u otra preparación que inactive el virus.

Recomendaciones para el agendamiento

Durante época de cuarentena, debemos preferir los mecanismos de tele-consulta y tele-orientación siempre que sea posible.  Se puede realizar una modalidad de atención mixta, obteniendo por tele-consulta la información de motivo de consulta y antecedentes antes del día del examen para que la duración de la interacción presencial sea menor.

Antes de la consulta debe explicarse al paciente y su acompañante sobre el riesgo de contaminación por COVID-19  durante la época de pandemia para que otorgue su consentimiento informado por escrito. El protocolo requiere un interrogatorio para descartar la posibilidad de COVID-19 en el paciente y el acompañante:  si en los últimos 14 días ha estado en  contacto con personas positivas para  Covid-19,  si ha presentado fiebre mayor o igual a 38 °C,  tos o dificultad respiratoria, pérdida del gusto y/o el olfato, secreción nasal, diarrea, vómito, cefalea, fatiga/dolor muscular. Si el cuestionario es negativo y se decide atención presencial, las citas se agendará con tiempo suficiente para que no haya pacientes en sala de espera, donde se debe cumplir con la medida de distanciamiento social. Aconsejaremos a los pacientes que, si es posible, ingresen sin acompañante, que no lleven objetos personales, que mantengan una distancia de 2m entre otras personas y que procuren hablar lo mínimo posible.

Ingreso y Preparación

Al ingreso se pueden rociar las suelas de zapatos con  solución jabonosa o de hipoclorito, se registra la temperatura con termómetro de no-contacto. Si tienen guantes, deben retirarlos y siempre se realiza lavado de manos con agua y jabón por más de 20 segundos o con solución de alcohol glicerinado al 70%. Se recomienda dejar las puertas abiertas para evitar manipulación de manijas y superficies.

Durante el Examen

Los pacientes deben ingresar con tapabocas al área de examen y se les indicará que eviten tocar las superficies y hablar en lo posible. El uso de barreras de acrílico lavables en equipos como forópter y lámpara de hendidura, dada la proximidad necesaria para el examen provee una barrera adicional. Si se decide realizar medición de la presión intraocular se aconseja evitar pneumo-tonómetros por el riesgo de liberar aerosol. Si se usa tonómetro de Goldman, la punta del tonómetro puede limpiarse con alcohol u otras soluciones que inactiven virus y bacterias.

En lo posible, debe evitarse realizar oftalmoscopía directa  por la gran cercanía con el paciente que requiere esta parte del examen. De manera similar, al realizar exámenes como gonioscopía o examen de fondo de ojo con lentes de 20D, 78D o 90D, debe realizarse adecuada limpieza de los lentes para evitar contaminación cruzada.

Los profesionales de salud visual deben realizar lavado de manos e higiene de los equipos antes y después de cada atención (lámpara de hendidura, joystick, gotas, mesas, sillas, superficies, forópter, oculares, teclado, mouse, etc).

Discución

Aunque a la fecha no se ha confirmado si la transmisión del SARS-CoV2 puede darse a través de la conjuntiva y las lágrimas, la OMS y las Sociedades Científicas están de acuerdo en recomendar la protección ocular para los especialistas de la salud visual.

Durante el período de pandemia, se dará prioridad a latologías urgentes como son trauma ocular, cambios agudos en la visión o en el campo visual, síntomas compatibles con desgarros o desprendimientos de la retina como flashes de luz o flotadores, dolor ocular severo o sospecha de glaucoma agudo, fotofobia o sospecha de iridociclitis y pacientes prematuros.

El regreso a una nueva normalidad en consulta y cirugía implicará el uso de elementos de protección personal y medidas de bioseguridad estrictas para los profesionales de salud visual; las cuales hemos resumido de acuerdo a la información recibida de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, la Academia Americana de Oftalmología y la literatura científica.

Referencias

[i] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30382-2/fulltext

[ii] Seah, I., Anderson, D. E., Kang, A., Wang, L., Rao, P., Young, B. E., Lye, D. C., & Agrawal, R. (2020). Assessing Viral Shedding and Infectivity of Tears in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Patients. Ophthalmology, S0161-6420(20)30311-0. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.03.026

[iii] Li JO, Lam DSC, Chen Y, et al. Novel Coronavirus disease 2019 (COVID-19): The importance of recognising possible early ocular manifestation and using protective eyewea. British Journal of Ophthalmology 2020;104:297-298.

[iv] Wu, P., Duan, F., Luo, C., Liu, Q., Qu, X., Liang, L., & Wu, K. (2020). Characteristics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA ophthalmology, e201291. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2020.1291

[v] Cheema, M., Aghazadeh, H., Nazarali, S., Ting, A., Hodges, J., McFarlane, A., Kanji, J. N., Zelyas, N., Damji, K. F., & Solarte, C. (2020). Keratoconjunctivitis as the initial medical presentation of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19). Canadian journal of ophthalmology. Journal canadien d’ophtalmologie, S0008-4182(20)30305-7. https://doi.org/10.1016/j.jcjo.2020.03.003

[vi] Emparan, J. P. O., Sardi-Correa, C., López-Ulloa, J. A., Viteri-Soria, J., Penniecook, J. A., Jimenez-Román, J., & Lansingh, V. C. (s. f.). COVID-19 and the eye: How much do we really know? A best evidence review.

[vii] Conjunctivitis and COVID-19: a meta-analysis. Loffredo L, Pacella F, Pacella E, Tiscione G, Oliva A, Violi F. J Med Virol. 2020 Apr 24. doi: 10.1002/jmv.25938.

[viii]https://www.aao.org/eye-health/tips-prevention/coronavirus-covid19-eye-infection-pinkeye

[ix] Recomendaciones para la atención de los pacientes en los servicios de oftalmología dentro del contexto de la pandemia por COVID-19.  https://mk0socoftalkh149mgtp.kinstacdn.com/wp-content/uploads/2020/04/GUIA_OFTALMOLOGICA_Coronavirus_VERSION_2_FINAL_1_.01.pdf

[x]https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html#respreuse

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